titre : Dragi Webdo n°195: dépistage fibrillation atriale, dépistage cancer du sein, TSH, exacerbations repiratoires à l'aspirine, toux subaiguë, valsartan, sulfamides hypoglycémiants
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Dragi Webdo n°195: dépistage fibrillation atriale, dépistage cancer du sein, TSH, exacerbations repiratoires à l'aspirine, toux subaiguë, valsartan, sulfamides hypoglycémiants
Bonsoir! Y'a pas d'énormes nouveautés cette semaine, mais pas mal de truc intéressant qui vont dans le sens d'autres études déjà présentées dans de précédents billets. Voici sans plus attendre les actualités de la semaine!
1/ Pharmacovigilance
Dans le genre réactif, on ne fait pas mieux. A peine quelques semaines après le retrait de nombreuses spécialités contenant du Valsartan pour cause d'impureté, en fait du NDMA, les danois arrivent à publier sur une cohorte rétrospective de ces patients grâce à leurs registres! Les auteurs retrouvent que sur les 5000 patients suivis pendant près de 5 ans, ceux exposés au valsartan comportant du NDMA n'avaient pas de risque de cancer augmenté par rapport aux non exposés. Ce manque de significativité pourrait être lié à une faible puissance ou à un suivi insuffisant, mais il n'y a même pas de tendance ou signal dose-effet détecté par leurs analyses. On peut être rassuré sur ce points, mais je ne doute pas qu'ils suivront encore quelques années ces patients.
Après l'étude du NEJM montrant une augmentation du risque cardiovasculaire sous febuxostat par rapport à l'allopurinol, une étude rétrospective ne retrouve cette fois ci pas de différence de mortalité, mais quand même une augmentation non significative du risque pour les utilisateurs de plus de 3 ans. C'est certainement du au fait que dans cette nouvelle étude l'âge moyen était de 76 ans, donc le risque de mourir d'autre chose que du febuxostat est assez élevé, par rapport aux 65 ans d'age moyen dans l'étude du NEJM. Bref, les signaux se multiplient quand même à propos de cet éventuel sur-risque du febuxostat.
2/ Cardiovasculaire
On va pas mal parler de dépistage de fibrillation auriculaire. Premier message: les smartwatches sont mauvaises pour le dépistage de la FA, leur sensibilité et spécificité sont toutes deux de 67%.. La valeur prédictive positive étant inférieure à 10%, il y a de grande chances que la montre suspecte une FA alors qu'il n'y en a pas, mais peu de risque qu'il y en est si la montre ne le signale pas (valeur prédictive négative de 98%). Le deuxième message: faire un ECG à tout patient de plus de 65 ans pour dépister la FA n'est pas recommandé non plus, la balance bénéfice risque n'étant pas démontrée comme étant favorable d'après les dernières recommandations américaines. En France, il est cependant recommandé de prendre le pouls des patients pour dépister les troubles du rythmes cardiaques.
On continue sur les ECG de dépistage effectués chez 10 000 jeunes sportifs dans un article du NEJM. Les auteurs ont retrouvés qu'il y avait une anomalie susceptible d'être responsable d'arrêt cardiaque que dans 0,4% des patients. Malgré ça, il y a eu 0,2% des patients (autres que ceux avec une anomalie repérée) qui ont fait un arrêt cardiaque, du à 90% à une cardiomyopathie qui n'avait pas pu être détectée à l'ECG. On ne peut pas savoir si tous les 0.4% aurait fait un évènement mais on va pas prendre de risque avec eux. Enfin, 2% des sportifs avaient une anomalie congénitale ou valvulaire d'importance moindre sans qu'on sache l'impacte qu'a eu cette découverte sur leur vie future. Bref, les auteurs sont plutôt pour dire que le dépistage par ECG chez les sportifs n'est pas utile, encore une fois.
Un rappel sur les facteurs de risque cardiovasculaires: il n'y a pas que l'âge, le tabac, les antécédents familiaux, les dyslipidémies, le diabète et l'HTA qu'il faut rechercher! L'insuffisance rénale et l'obésité sont rarement prises en compte dans les scores. De la même façon, le VIH est un facteur de risque:
3/ Dépistages
Une étude danoise, encore une fois a utilisé ses registre pour regarder la mortalité par cancer du sein chez des femmes participant au dépistage du cancer du sein par mammographie dans le cadre d'un dépistage organisé, chez des femmes un peu trop jeunes pour effectuer ce dépistage et chez des femmes un peu trop âgées pour le faire. Dans ces 3 catégories, avec le temps, les auteurs ont retrouvé une amélioration de la mortalité. Mais cette amélioration n'était pas supérieure pour les femmes participant au dépistage organisé. Il est donc probable que les réductions de mortalité vues dans les études mise en place après les dépistages organisés soit plutôt dues aux améliorations des traitements qu'au dépistage organisé.
Le dosage de TSH chez les patients âgés... On a déjà parlé de nombreuses fois du surdiagnostic sur les échographies inutiles ou à l'occasion d'autres pathologies. Cette fois ci, c'est le dosage de la TSH qui est étudié. Cet article du BJGP montre que la TSH est particulièrement stable sur 5 ans, et qu'il n'est donc pas nécessaire de faire des dosages répétés. Cependant, on retrouve des facteurs de risque de modifications qui doivent certainement motiver de nouveaux dosage: l'apparition d'une FA, un traitement par amiodarone et l’existence une maladie rénale chronique.
Enfin, ce n'est pas vraiment du dépistage de masse, mais, le NICE a publié des recommandations sur les pancréatites chroniques et un point manquait à ma connaissance était l'utilité d'une surveillance régulière de la densitométrie osseuse tous les 2 ans (et une HbA1C tous les 6 mois, parce que là bas, ils font l'HbA1C et pas la glycémie à jeun).
4/ Pneumologie
Le BJGP a publié une méta-analyse sur le traitement de la toux sub-aiguë en médecine générale. Le résultat est le suivant: aucun traitement n'a montré de bénéfice clair, mais 14% des patients traités ont des effets indésirables. Les traitements essayés comportaient de la codéïne, du salbutamol, du montelukast et des corticoïdes inhalés. On regrette l'absence des lavages de nez, mais on a compris l'idée générale de l'article!
Un article du NEJM revient sur les "exacerbations respiratoires liées aux AINS" alias AERD (appelées exacerbations respiratoires liées à l'aspirine aux Etats Unis). Il y a 7% des asthmatiques avec polypose nasale qui sont affectés mais seuls 40% des patients avec AERD sont atteints d'une polypose nasale et d'un asthme. On peut donc avoir cette réaction sans être asthmatique, et tous les AINS peuvent être responsables. Les traitements de crise sont ceux de l'asthme, essentiellement, mais il existe une désensibilisation possible aux AINS. Et le le traitement chirurgical des polypes? Le but est essentiellement de permettre une meilleure efficacité des traitements des médicaments à action locale, mais ça ne semble pas être ce qui permet de réduire seul la survenue d'exacerbations.
5/ Diabétologie
J'en parlais dans un Dragi Webdo récent, mais une étude du JAMA vient à nouveau confirmer qu'en 2ème ligne, après échec d'une monothérapie avec metformine, il y a un sur-risque de rétinopathie et d'infarctus du myocarde avec sulfamides par rapport aux inhibiteurs de DPP-4. Malheureusement, les analogues du GLP-1 n'étaient pas dans les molécules étudiées malgré leur bénéfice prouvé... Bref, si un patient refuse absolument les injections, et que son diabète est très déséquilibré pour son âge, et que etc... bref, vous voulez lui mettre un traitement, il semble plus judicieux de prescrire un inhibiteur de DPP-4 qu'un sulfamide. Mais pour mémoire quand même, dans UKPDS, le glibenclamide était le seul traitement (autre que la metformine) ayant montré un bénéfice sur les microangiopathie (surtout photocoagulation pan-rétiniennes en fait, avec un OR de 0,64) en monothérapie (oui cette étude est bourrée de biais, je sais). Donc les sulfamides en monothérapie, pourquoi pas, mais le glibenclamide est quand même assez décrié maintenant à cause d'un sur-risque d'hypoglycémies sévères par rapport aux autres sulfamides.
Merci pour votre attention! N'oubliez pas que si vous avez des articles à me soumettre, vous pouvez le faire via Twitter ou en m'envoyant un mail: dr_agibus at outlook.com
A très bientôt!
@Dr_Agibus
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